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Le dossier papier Le mauvais logiciel médical Les propriétés des données Structuration du dossier Accès aux données: LE DOSSIER VIVANT Contraintes

Le médecin généraliste met en jeu un nombre important d'informations qu'il détient sur son patient : un patient a une histoire comportant une multitude d'éléments dans des domaines variés : qu'ils soient biomédicaux ( ce sont ceux les plus nombreux ), administratifs, environnementaux ; celles ci sont parfois du domaine du vécu par rapport à ce patient, mais sont également des événements intuitivement mémorisés. Pour suppléer la mémoire  insuffisante du médecin ( et du patient ) il est  fait appel au dossier médical (obligatoire déontologiquement  depuis 1995) .
Ce dossier comprend :

• La fiche administrative : nom, prénom, date de naissance, sexe, adresse téléphone, profession, situation familiale, numéro de sécurité sociale, médecin traitant, donnée sésame vitale : mutuelle, assuré..
• Les antécédents, classés en 

-personnels (médicaux ou chirurgicaux), allergie et intolérance comprises

-familiaux.

 (Idéalement reliés au module d'ordonnance pour détecter les contre-indications à la prescription de certains médicaments)

Les antécédents pourraient être exploités autrement:

1-Un évènement  partie d'une consultation ( syndrome appendiculaire) devient ultérieurement un antécédent (Intervention pour appendicite): On doit actualiser  manuellement la zone 'antécédents', si elle est autonome, en rajoutant l'appendicite; ou bien on "coche" cet évènement dans la consultation, ensuite une touche en visualisant tous les évènement "cochés" donnera la liste des antécédents.  

2-Il pourrait exister une rubrique "Facteurs de risque" contenant les cancers , maladie cardio-vasculaire familiaux mais aussi le taux de cholestérol, l'exposition à l'amiante..

• Les alertes: actions à effectuer.
• Les consultations classées par ordre chronologique; ce sont  ces consultations qui seront l'objet principal de notre étude.

Ce dossier comporte une phase d'écriture et une phase d'affichage.

Le dossier papier :  

Le support était jusqu'à ces dernières années presque exclusivement le papier : le  mérite principal  en était l'utilisation de  l'écriture libre par plume qui est le moyen le plus facilement utilisable par tout individu. La lacune de ce support est son impossibilité presque totale à remplir correctement la fonction d'affichage et de recherche.
Et bien que  certains médecins aient fait un effort important de structuration pour mieux accéder à cette fonction, on peut considérer que les dossiers médicaux  sur support papier sont de véritables cimetières de données. (données écrites et jamais relues)
Si l'on analyse la cause essentielle de l'échec du support papier, c'est  tout simplement parce qu'il existe un facteur temps limitant pour la recherche de données sur son patient  : il convient de rappeler que l'acte dure en moyenne 14 mn, que du temps est déjà consacré à la  rédaction de documents ( prescriptions diverses, certificats ..) et que s'il faut passer plusieurs minutes à rechercher des données, soit il faut allonger le temps de consultation, soit cela se fait au détriment du temps de communication, donc de la relation médecin malade.

Le mauvais logiciel médical ou la mauvaise utilisation d'un logiciel:

  En théorie, le support informatique permet la fonction de recherche de données et d'affichage grâce à ses capacités de tri rapide de l'information.

En pratique quelques logiciels n'ont qu' une seule possibilité de saisie en texte libre, sans aucune structuration. 

Si l'on faisait une étude sur les dossiers des médecins déjà informatisés et travaillant sur des logiciels permettant la structuration, on s'apercevrait que beaucoup de médecins utilisent leur logiciel comme une feuille de papier: Ils tapent l'information en  "texte libre" ou des questionnaires mais il faut relire systématiquement toutes les précédentes informations pour retrouver l'information recherchée.
Les études dans les revues, cahiers des charges ne parlent curieusement jamais de la fonction d'affichage des logiciels.

Les propriétés des données:

L'en-tête:
Une donnée doit impérativement avoir:

• Un auteur.
• Une date et une heure de saisie.
• Un contexte éventuellement: Visite ou consultation, urgence.

Le contexte peut contenir aussi le type de la consultation: Consultation simple, Visite annuelle, Expertise, Examen du 4éme mois, Examen gynécologique, ou le grand évènement (le problème?) dont faire partie la visite: 2éme Grossesse, Hospitalisation 3. 

Donnée subjective ou objective?
Il faut s'interroger sur la qualité de l'information à stocker : s'agit il d'une information subjective (d'interprétation) ou objective (factuelle) ?
Poids = 12 kg est une donnée objective.
"Le patient ne semble pas convaincu qui faut suivre régulièrement son traitement" est une donnée subjective.

Les données objectives ou factuelles regroupent :
- la partie administrative.
- l'observation médicale qui contient  les données de l'interrogatoire, de l'examen clinique, les examens complémentaires, les diagnostiques..

Les données subjectives ou d'interprétations regroupent :
-les appréciations les  commentaires, les notes sur le malade,
- les problèmes posés et les hypothèses diagnostiques,

Les prescriptions, le résumé de sortie et les lettres sont suivant les auteurs classés informations objectives ou subjectives.

Depuis le 4 mars 2002, le patient bénéficie  du libre accès à son dossier, aussi la distinction 'subjective-objective' prend toute son importance: Les données objectives seront mises à la disposition du patient à sa demande, les données subjectives considérées comme des notes personnelles du médecin seront conservées. Un moyen distinguant donc la nature des données doit être mis en oeuvre. (Item par nature subjectif: Créer une question 'Notes personnelles' qui ne sera pas imprimer, ou cocher au coup par coup des informations ne devant pas être imprimer?)   voir: confidentialité.

Le concept S.O.A.P (voir plus bas) tente de structurer cela.

Durée de vie des données.
Certaines données sont importantes quelque soit leur date: (Appendicectomie), d'autres perdent de la valeur avec le temps.

Une donnée d'examen clinique qui n'a pas de vocation épidémiologique notée lors de la construction d'un diagnostic a une durée de vie courte (gorge rouge), de l'ordre de quelques jours, avant que la synthèse soit réalisée; une coloscopie a une durée de vie de 5 ans en général, une mammographie a une durée de vie de 2 ans.

Pour certaines données, la dernière en date est la plus importante (Résultat du TR), en cas de recherche dans le dossier, il est important que celle-ci  soit rapidement affichée et bien visible.  

La durée de vie peut être très courte, en pratique l'information restera toujours (et doit rester)  dans le dossier.

Usage interne ou externe?
Il faut également s'interroger sur la destinée de la donnée : va-t-elle être uniquement à usage interne pour ce médecin ou va-t-elle être destinée à être partagée par d'autres intervenants : dans ce dernier cas il s'agit d'utiliser si possible un langage compréhensible et utilisable par tous.

Il faut donc distinguer :

• Les données recueillies dans le cadre d'une étude prospective à la demande d'un tiers extérieur qui nécessite un cadre précis, l'obligation de répondre à toute les questions d'un questionnaire.
• Les données de pratique courante qui doivent être saisies rapidement. Ces données seront soumissent à une recherche rétrospective "courante" : retrouver la dernière valeur d'un examen de laboratoire, son suivi dans le temps, retrouver la consultation où se trouve telle pathologie, retrouver tous les patients ayant pris tel médicament... Pour permettre cela certaines règles doivent être connues et suivies. Par contre une étude rétrospective très précise s'avère impossible à posteriori.

Confidentialité: 

On peut ajouter dans chaque consultation un niveau de confidentialité:
Niveau 1: Accès à tous
Niveau 2: Accès au seul utilisateur qui a enregistré la consultation.
Niveau 3: Accès à tous mais interdiction d'exportation.
Niveau 4: Accès au seul utilisateur qui a enregistré la consultation et interdiction d'exportation.

Les données subjectives considérées comme des notes personnelles du médecin seront exclues de l'impression du dossier demandé par le patient.

  Traçabilité des données.

Sur le plan médico-légal et pour la traçabilité de l'information les modifications doivent aussi être enregistrées.

  Qualité des données.

Prenons un exemple:Le patient a eu une réaction cutanée à type d'urticaire après avoir pris de l'amoxicilline:

•  Texte libre= "Réaction à l'antibiotique", c'est nul, cela oblige à ré-interroger le patient !!
•  Question=Allergie: Réponse=Allergie à l'amoxicilline. redondance : allergie allergie..
•  Question=Allergie: Réponse=Urticaire à l'amoxicilline le 08/12/2000 ;c'est mieux 

1- Dans les questions/réponses:

Si on veut enregistrer une donnée objective dans le cadre des questions/réponses, il faut qu'elle soit significative à 3 niveaux :

• Au niveau du libellé de la question qui doit être explicite. Il ne doit pas y avoir d'ambiguïté. La question "Auscultation"  (avec comme réponse "Normale") a une signification différente si elle est dans un contexte cardiologique ou d'examen abdominal. Il est préférable de nommer la question "Auscultation cardiaque". Le contexte (le nom du chapitre, le questionnaire) peuvent lever l'ambiguïté quand on relit la totalité de la consultation mais pas en cas de recherche.
• Au niveau de la réponse : Il faut garder en mémoire l'intérêt qu'il y a à enregistrer l'information. La réponse "Réaction à l'antibiotique" oblige à ré-interroger le patient alors que "Urticaire à l'amoxicilline" permet instantanément de savoir ce que l'on peut prescrire.
• Au niveau du questionnaire : Faut-il répondre à la totalité du questionnaire ou seulement au réponses anormales ? Cela dépend du problème: Dans le cadre d'un bilan d'HTA "Albuminurie =0" rappel que l'examen a bien été fait et qu'il est négatif. Dans le cas d'une étude pour une personne extérieure, il faut répondre à la totalité des questions.

La aussi en cas de données à usage personnelles, le médecin a ses propres critères mais l'expérience prouve que ces critères sont oubliés ou modifiés avec le temps. Le libellé des questions très explicite et l'usage de réponses préenregistrées permettent de conserver à long terme une bonne qualité des données.

Pour les examens biologiques  se pose le problème de l'unité. Il est possible de mettre l'unité dans le libellé de la question ("Glycémie en g/l") ou dans la réponse. Il est probablement plus pratique de la mettre dans le libellé. Il faut le faire même pour des choses simples: Le poids est noté en Kg (Attention au bébé qui pèse 3250 Gr). La taille en Cm ou en M ? (Afficher ultérieurement un tableau de taille avec des données en cm et d'autres en m pose quelques problèmes)

Pour la biologie les valeurs  normales peuvent être modifiées par l'usage de nouvelle condition de laboratoire. Le plus simple est de créer une nouvelle question avec dans le libellé ou les réponses mémorisées les nouvelles normes.

2- Savoir de quoi on parle au niveau des diagnostics:

Pour enregistrer les divers diagnostics, nous utilisons des termes qui ne sont pas toujours clairs, qui sont différents d'un moment à l'autre pour un même médecin, ou différent entre médecin. Il y a sûrement grosse perte d'information.

Pour parler toujours de la même chose, il est possible utiliser:

• Des réponses préenregistrées. C'est un minimum.
• Une classification type CIM 10 ou CISP, c'est lourd et chronophage.
• Le dictionnaire de la SFMG (voir plus loin)

Structuration du dossier:

Le texte libre: 

A exclure totalement.

Le Questionnaire et les questions: 

Plutôt que de taper 'Le poids du patient est de 12 kg' ou même 'Poids=12', il est plus simple, plus rapide de charger un questionnaire  contenant la question "Poids en Kg: et de simplement taper '12'.

Les questions

Les questions ou champs prédéterminés sont  nommés Questions/Réponses ou Champs/Valeur, Chapitre, Sous Chapitres/Réponses, Masque de saisie/Réponses, Item/Valeurs dans certains logiciels.

Les données à champ prédéterminé (questions) peuvent être saisies sous forme:

• Numérique : "123,4" par exemple, le logiciel empêchant la frappe de caractères non numériques. L'intérêt est lors de recherches dans les dossiers de pouvoir utiliser les opérateurs "=", ">", "<" et d'effectuer des calculs.
• Alpha-numériques ou texte : "Angine" par exemple. Lors de recherche dans le dossier, il est possible d'utiliser les opérateurs "=" ou "contient"
• Autres formats : format date, boolien (Vrai ou Faux, case à cocher..)...
• Calcul : A ce champ est lié une formule de calcul, à la demande le logiciel ira chercher des données dans d'autres champs et affichera le résultat de calcul. Saisir la créatinine : le logiciel calculera la clearance de la créatinine. Donner la date des dernières règles : le logiciel calculera la date des échographies, de l'arrêt de travail, de l'accouchement.

En pratique la plupart des logiciels ont bien compris ce qui précède et utilisent: Le système des questions/réponses (champs/Valeurs): 

Les questionnaires:

Prenons l'exemple d' HEALTH one (http://www.hdmp.com/) présenté comme une innovation majeure par la presse. Il est décrit que le dossier comporte une série de transactions composées  d’items contenant des réponses. Cela ressemble étrangement au consultations, questions réponses!!
 

L'usage des questions et questionnaires est donc incontournable (mais pas suffisant).

L'usage des questionnaires a un autre avantage : en remplissant son questionnaire le médecin suit une ligne directive, il est plus systématique dans son travail, il évite d'oublier une question, un examen.

Les questionnaires être l'œuvre du médecin  ou  avoir été validés comme respectant des règles de bonne pratique, des consensus: On retrouve cela dans les procédures de soins chères au logiciel Médiwin.

Exemple: Les bonnes pratiques en matière de suivi du diabète conseillent de contrôler à des intervalles précis certains examens clinique et para clinique: Le questionnaire dans ce cas est composé de question reprenant ces examens et indiquant leur fréquence.   
 

Pour un usage personnel, les médecins travaillent de divers manières :

• Certains font des questionnaires par spécialités : Cardiologie, Gynécologie..
• D'autres par grandes pathologies : Diabète, Grossesse..
• Souvent il y a les deux.

Les réponses, réponses préenregistrées, thesaurus ou liste de réponses:

• les erreurs de frappe
• utilisation d'un mot différent d'une fois à l'autre pour exprimer la même chose.  (Traumatisme crânien, Trauma crânien, Traumatisme crânien, TC).Cela rend impossible une recherche. 

 Pour les diagnostics, les antécédents on peut aussi utiliser les dénominations extraites de classifications (CIM10, CISP..) Cela donne l'avantage d'avoir des termes communs à tous les médecins. Cela apporte aussi une certaine lourdeur à la saisie. Enfin ces classifications ne sont pas adaptées à la pratique des généralistes. Le dictionnaire de la SFMG apporte une partie de la solution en permettant de coder les diagnostiques les plus courants en médecine générale avec leurs symptômes.

Les grands évènements et type de consultation.

Certains logiciels sans aller jusqu'à la notion de POMR (voir plus loin) utilise déjà une certaine structuration:

Une consultation peut avoir un type ou un titre: 

• 'Renouvellement', '  1ere consultation'..
• 'Consultation de gynécologie' 'Consultation de Gastro-entérologie'..

Elle peut faire partie d'un grand évènement (C'est presque la notion de 'problème' du POMR): 

'1ere grossesse', 'Diabète',  'Suivi du néo du colon'

La classification par spécialité.

Elle peut satisfaire certains généraliste: chaque consultation doit faire partie d'une spécialité: consultation d'ORL, de Gynécologie...

Si le patient vient pour un problème ORL, on ne visualise que les consultations ORL.

Approche orientée problème ou POMR et SOAP

Qu'est ce qu'un problème?

Les patients sont suivis simultanément pour plusieurs pathologies la prise en charge s’étalant dans le temps. Par exemple, un patient peut être suivi à la fois pour une hypertension artérielle et pour une polyarthrite : lors de chaque consultation, un des 2 problèmes  peuvent être abordés, ou les deux, ou aucun d’entre eux si le patient consulte pour une affection intercurrente telle qu’une épisode angine.

Le dossier médical doit permettre de visualiser aussi bien l’ensemble des problèmes abordés lors d’un contact (Le contenu de la consultation du 12/03) que le suivi longitudinal de chaque problème.(Les chiffres de la tension tous les 2 mois)

 La notion de « problème » reste assez vague, incluant diagnostics proprement dits mais aussi symptômes, syndromes, voire prise en charge thérapeutique ou catégorie de soins, problèmes sociaux ou psychologiques etc. Il s’agit globalement de tout élément significatif pour le suivi du malade.

 Comment gérer les problèmes?

Une telle approche suppose que chaque problème suivi soit identifié lors de la saisie de la consultation pour que celle-ci puisse lui être ultérieurement rattachée à ce problème. Il peut ainsi exister un champ " Motif  de la consultation" un champ "Grand évènement"  se prête plus particulièrement à cette identification. Mais il peut être également possible d’insérer l’identifiant du problème dans le texte même de l’observation.

La liste des problèmes est la colonne vertébrale du dossier. Elle contient tous les diagnostics et états significatifs potentiellement utiles à connaître pour la suite de la prise en charge. Pour chaque problème, les dates de début et de fin sont notées. La liste des problèmes est à la fois un résumé de l’histoire médicale du sujet, un reflet de la situation actuelle (problèmes actifs), et une table des matières du dossier.
La liste des problèmes est un résumé constamment à jour de l'histoire médicale du patient.

Comment saisir les informations dans POMR?
La deuxième originalité du POMR est la méthode proposée pour saisir les données pendant la consultation, résumée par l’acronyme SOAP. 

• les éléments subjectifs (S) c'est à dire les informations apportées par le patient
• les éléments objectifs (O) issus de l'observation du médecin (examen clinique et des examens complémentaires)
• l'appréciation (A) (assessment) du problème à la fin du contact
• le plan (P) de prise en charge du problème.

En France un groupe de travail réuni en 1996 sous l’égide de l’Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale (ANDEM) a proposé de simplifier la méthode SOAP, en particulier en raison de la difficulté à faire la part du subjectif et de l’objectif. Il propose 3 types de données :

• Les données significatives,  Ce sont celles qui permettent d’aboutir à la conclusion : données d’entretien, d’examen clinique, résultats d’examens complémentaires, informations issues de courriers de correspondants ou de comptes rendus.
• La conclusion. C'est est le "trait d’union intellectuel" entre les données significatives et les décisions.
• Les décisions relatives à chaque problème . 

GEHR: le standard européen.

Good European Healthcare Record , c'est la "Bonne manière de faire un dossier médical". Des travaux conduits au niveau de la commission européenne de normalisation (CEN TC 251) ont abouti à la proposition de la prénorme GEHR du domaine public, connue en France sous le nom de projet “informatique de santé/architecture de dossier santé informatisé”

Structure du dossier?

Une nouvelle information dans le dossier médical d'un patient, crée une "transaction".

Une transaction comporte une série d’ items.

Chaque item peut avoir un contenu (venant du dictionnaire de termes) et d'autres attributs.

Afin d’éviter de devoir appeler un par un ces items, vous pouvez élaborer des séquences regroupant de tels items.

Rien de nouveau sur ce plan: La 'transaction' est une 'consultation', les 'items' sont des 'questions', les 'séquences' des 'questionnaires'.

Quoi de neuf?

Dans le système GEHR, chaque donnée est indépendante et non modifiable. La transaction contient les attributs éthiques et légaux qui permettront le contrôle de sa circulation (l'auteur en a-t-il permis le transfert ? les droits d'accès sont-ils restreints ?).
Tout logiciel conforme à l’architecture GEHR est capable d’échanger des dossiers médicaux ou des sous-ensembles de dossiers médicaux (avec les logiciels utilisant GEHR!!)

Un exemple

Développé par la société HDMP, Health One est le premier logiciel adapté aux spécifications GEHR.

 HEALTH one comporte trois niveaux d’information de base, à savoir:
- Le dossier médical: tout patient possède un dossier où sont consignées ses données médicales.
- La transaction: un dossier médical est fait d’une succession à la fois d’interactions du patient avec un ou plusieurs médecins, médecin spécialiste, autre intervenant médical, et d’examens techniques.
- L'item: une transaction comporte une série d’items.

Chaque item peut avoir un contenu (venant du dictionnaire de termes) et d'autres attributs

HEALTH one propose deux types de dictionnaires: un dictionnaire des items et un dictionnaire des termes.
Le dictionnaire des items donne une liste des noms de tous les items disponibles (poids, sexe, cholestérol, etc.). En tout, le dictionnaire propose plus de 3600 items. Le dictionnaire des termes quant à lui renseigne plus de 10000 termes et expressions médicales pouvant être utilisés comme contenu d’item.
Il vous est possible de générer votre propre dictionnaire utilisateur pouvant contenir jusqu’à 1.000 termes.

Réaliser une analyse consiste à recourir à des formules d’extraction de données, les items et leurs attributs agissant comme filtres, afin de mieux saisir l’évolution du patient.

Un autre exemple:
Crossway Ville  de Cegedim Logiciels Médicaux déclare suivre les directives du CEN  (Comité Européen de Normalisation) . Le dossier est composé de 'contacts' classés par ordre chronologique. Chaque contact est daté signé et selon de choix de l'utilisateur peut être rendu lisible ou non par d'autres intervenants (droit d'accès du site client).   

  Le dictionnaire de médecine générale de la SFMG.

Chaque consultation comporte exclusivement des résultats de consultation ayant une structure prédéfinie. Pour saisir les résultats de consultation , on puise dans un dictionnaire.

Le Dictionnaire de la Médecine Générale est l'œuvre collective des médecins de la Société Française de Médecine Générale à partir des travaux du Dr R.N. BRAUN.
Ce dictionnaire a donc pour objet la description des résultats de consultation issus de la norme biomédicale. 
Pour ce faire, il définit la sémiologie des états morbides les plus fréquemment rencontrés ( les 300 les plus fréquents) dans l'activité quotidienne des médecins généralistes.

La définition est choisie en fonction de l'association des éléments sémiologiques caractéristiques

Un résultat de consultation comporte:

1-La dénomination: MIGRAINE

2-Critères:Chaque dénomination se définit à partir de critères appelés également items.
 
++++ Mal de tête durant de 4 à 72 heures    <= critère obligatoire
++2¦¦ unilatéral
++2¦¦ pulsatile                                                    <=2 critères doivent être présents
++2¦¦ modéré ou sévère (et non "léger")
++2¦¦ aggravé par les activités physiques

3-La position diagnostique. c'est un "symptôme" un " syndromes "un "Tableau de maladie"ou un "Diagnostic médical complet".

4-Le code suivi : utilise les lettres suivantes : N pour état morbide nouveau, P pour état morbide persistant, R pour état morbide révisé.

Il est possible d'ajouter des commentaires.

Cette méthode très originale et bien adaptée aux généraliste se suffit à elle même sauf pour les affections ne rentrant pas dans la liste.

Elle oblige à un formalisme un peu long pour certaines affections très courante (critères de la constipation!!); pour les affections plus rares pour le généraliste, cela m'aiderait d'avoir les critères mais voilà, elles ne font pas partie de la liste. 

Les réseaux sémantique:

  NAUTILUS a développé un projet en Open-source: le Modèle Unifié : un ensemble de technologies de représentation des données du dossier patient couplées à des interfaces naturelles et simples à utiliser. Les technologies utilisées sont : « système centré sur un lexique », « réseau sémantique », « base de Fils guides », « fiches d'informations », « comptes rendus virtuels », « générateur dynamique de pages HTML 

Accès aux données: le dossier médical vivant. 

Curieusement les articles de journaux, test de logiciels, cahiers des charges en informatique parlent peu du dossier vivant alors que cela nous semble fondamental.
Les données mortes sont trop fréquentes (données écrites et jamais relues)
La fonction d'"affichage" est primordiale:
 

Visualiser les consultations unes à unes :

Utilisation d' un filtre :

Permet de visualiser les consultations une à unes mais seulement celles contenant un élément déterminé:
Ne voir que les consultations de la grossesse
Ne voir que les consultations contenant le terme "angine" ou celles décrivant le résultat d'une coloscopie.
 

Rechercher une question ou les réponses :

• Faire une recherche par questions: Retrouver presque instantanément la précédente valeur d'un item. Par exemple retrouver la dernière glycémie, toutes les glycémies, le dernier compte-rendu de coloscopie, toutes les échographies.
• Faire une recherche dans les réponses : Retrouvez rapidement la consultation d'il y a 5 ans où le patient avait une colique néphrétique.

Avoir une vision dans le temps d'une question :

• Avoir une vision globale dans le temps de l'évolution d'un item. Visualiser dans un tableau tous les poids du patient par exemple. La visualisation sous forme de courbe peut renforcer l'impact des chiffres; surtout pour le patient.

Cela doit être possible pour les questions numériques mais aussi pour des questions à réponse alpha-numérique. Mais très peu de logiciel sont capables de tout afficher (que ce soit des données chiffrées ou du texte) selon le désir du médecin. Il est intéressant de voir toutes les glycémies mais parfois le médecin désire revoir tous les résultats de TR. Il faut aussi tenir compte du mode de pensée du médecin : s'il recherche les résultats de TR du patient, le plus important en pratique est le précédent résultat et pas le premier (celui d'il y a 10 ans), le logiciel doit donc afficher le précédent résultat bien visible en haut de la liste.
• Voir tous les éléments notés comme important.
• Avoir une fonction spécifique de visualisation de la courbe de poids et de taille.

Avoir une vision différente à l'écriture et à la lecture :

• Voir tous les données relatives à une pathologie ou à une spécialité même si ces données ont été saisie dans un autre contexte. Pour le suivi du diabète, je charge une liste de questions importantes  : Poids, glycémie, FO... le logiciel affichera tous les poids, glycémies, FO.. même si ils ont été saisies dans un questionnaire d'ophtalmologie ou de sport. Nous ne voyons que l'information intéressante pour le diabète. Il est donc nécessaire de préparer des questionnaires utilisés pour la saisie des données et des questionnaires utilisés pour la recherche et le suivi.
 

Avoir une vision orientée problème :

Avoir une vision orientée spécialité :

Ne voir que l'Orl ou la gynécologie.

Qu'apporte la structuration du dossier?

• Un gain de temps : le fait de remonter dans le temps et de visionner les précédentes consultations unes à unes est très lent.
• Une amélioration du suivi : En 2 secondes revoir tous les éléments qui touche au diabète du patient (et uniquement ceux là)  améliore le suivi.
• Une sécurité dans la surveillance : Se rendre compte que le patient sous diurétiques n'a pas eu de kaliémie depuis 2 ans est important.
• Une réduction des coûts de santé : Qui n'a pas prescrit un dosage de cholestérol 2 fois dans l'année par manque de temps alors que le cholestérol du patient est bas et stable depuis 5 ans ?
• Une meilleur analyse des problèmes du patient.

Le médecin généraliste a de moins en moins de temps.

• Il faut un logiciel nécessitent un temps de saisie de l'information structurée très bref.
• Il faut  un temps de recherche et d'affichage extrêmement court ( que l'on peut chiffrer à quelques secondes ) pour que le médecin n'ait aucune réticence à rechercher systématiquement dans le dossier de son patient des informations (soit une seule , soit plusieurs groupées , et ce parfois à 2 ou 3 reprises lors d'une même consultation).  C'est alors et alors seulement que l'on peut parler de "dossier médical vivant" :
   

Il nous semble important de convaincre le médecin de choisir un logiciel performant comportant des questionnaires et des modes de consultation performant.
En effet, le médecin non informatisé à peur de la complexité de l'informatique (voir la tète du médecin quand, lors d'une démonstration, on lui montre l'usage des questionnaires!!). Il voudrait quelque chose de simple qui ressemble à sa fiche papier, qui nécessite peu de formation.
Il faut lui faire comprendre que l'informatique peu rendre le dossier plus performant mais à condition d'avoir un logiciel performant et d'apprendre à l'utiliser.

Il existe 3 niveaux de formation :

• Apprendre l'informatique de base : Savoir utiliser le clavier, ouvrir, agrandir une fenêtre Windows, copier un fichier, faire une sauvegarde, utiliser un traitement de texte. Les jeunes médecins ont maintenant déjà cette culture informatique.
• Apprendre à utiliser le logiciel : sur quel bouton cliquer pour créer une fiche, imprimer un texte, comment créer un nouveau questionnaire, remplir une consultation. (Ce niveau est souvent le seul à être enseigné)
• Apprendre à utiliser le logiciel dans le cadre de l'activité médicale : Comment créer mes propres questionnaires, comment avoir le dernier taux de cholestérol, retrouver la date de la dernière mammographie, voir les résultats de tous les précédents frottis. Il faut avoir un logiciel qui le permet, et apprendre à le faire.

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